用紙2　＜親用＞

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名前：

子供の名前：

住所：



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チェンジを希望

（　する　・　しない　）



する場合の条件：



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子がチェンジを希望した場合、別の子は

（　必要　・　不必要　）



必要な場合の条件：


国民№：


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※　別紙にご自身の年収・職業等詳細をご記入願います